DOTAZNÍK A POTVRZENÍ O BEZINFEKČNOSTI

1) Užívá Vaše dítě nějaké léky ?                   ANO          NE

Pokud ANO, napište jaké léky a přesné dávkování i s návodem odevzdejte při nástupu zdravotníkovi.

2) Je Vaše dítě alergické ?                           ANO          NE

Pokud ANO, uveďte přesně o jaký druh alergie se jedná, případně popište její průběh.

PROHLÁŠENÍ RODIČŮ - (Nesmí být starší jeden den)

Prohlašuji, že dítě:…………………………………………….. nar. : ……………… je schopno zůčastnit se LTŠ na Hájence, Pohořelice ve dnech od ………..do……… 2009. Současně prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil výše jmenovanému dítěti, které je v mé péči, změnu režimu a okresní hygienik mu nenařídil karenténní opatření. Není mi též známo, že v posledních čtrnácti dnech přišlo dítě do styku s osobami, které onemocněli infekční nemocí. Jsem si vědom(a) právních následků, které by mě postihly, kdyby toto mé prohlášení bylo nepravdivé.

Datum:……………... podpis rodičů, či zákonného zástupce: ...............................................

(den nástupu na LŠ)